Assurance Deux RouesMalussé, bonussé ou résilié, obtenez les meilleurs garanties avec START ASSURANCES. 14%Qui est le conducteur principal du véhicule ?Please selectVous-mêmeVotre conjoint ou votre concubinVotre enfantTITULAIRE DE LA CARTE GRISEPlease selectvous-mêmevotre conjoint ou concubinvotre enfantvotre père ou mère Date de naissanceSITUATION MATRIMONIALEPlease selectCélibataireMarié(e)Pacsé(e)Concubin(e)PROFESSION / STATUTPlease selectsalariésalarié non sédentairefonctionnairefonctionnaire non sédentaireretraitésans professionprofession libéraleprofession libérale non sédentaireartisancommerçantagriculteurétudiantecclésiastiqueV.R.PDATE D'OBTENTION DU PERMIS DE CONDUIRENextBONUS / MALUS ACTUELNombre de sinistresPlease select0123 ou plusAVEZ-VOUS été ASSURé SANS INTERRUPTION DEPUIS 3 ANSPlease selectOUINON (indiquez la période d'interruption)DUAUNOMBRE DE MOIS D'ASSURANCESPrécédent assureur un assureur a-t-il résilié votre assurance depuis ces 3 dernières années Please selectnonouipour quel motifPlease selectnon paiementfausse déclarationsinistredossier incompletsanction pénaleautre motifnombre d'assureur depuis 3 ansIndiquez les compagnies d'assurances depuis 3 ans*nom de la dernière compagnie ayant résilié le contratBackNextAVEZ-VOUS FAIT L'OBJET D'UNE INFRACTION (CONTRÔLE D'ALCOOLÉMIE / STUPÉFIANT) ET/OU DE SUSPENSION, RETRAIT OU ANNULATION DE PERMIS DEPUIS 5 ANSPlease selectnonouiINDIQUEZ LE NOMBRE D'INFRACTIONS ET LA DATEPlease select12plus de 2DATEDateDateDateDateDateDateMotif(s)usage de stupéfiantinfraction alcoolémierefus d'obtempérerdéfaut d'assurancedélit de fuiteconduite sans permisperte de pointsautreMotif(s)usage de stupéfiantinfraction alcoolémierefus d'obtempérerdéfaut d'assurancedélit de fuiteconduite sans permisperte de pointsautreMotif(s)usage de stupéfiantinfraction alcoolémierefus d'obtempérerdéfaut d'assurancedélit de fuiteconduite sans permisperte de pointsautreMotif(s)usage de stupéfiantinfraction alcoolémierefus d'obtempérerdéfaut d'assurancedélit de fuiteconduite sans permisperte de pointsautreBackNextVous souhaitez assurer un véhiculeQUE VOUS POSSEDEZ DEJANEUFD'OCCASIONDATE DE PREMIÈRE MISE EN CIRCULATIONA QUELLE DATE SOUHAITEZ-VOUS GARANTIR LE VÉHICULE MODE D'ACHAT DU VÉHICULEPlease selectCOMPTANTCREDITIMMATRICULATIONhors voiture sans permisMARQUE DU VEHICULEMODÈLE CARBURANTPlease selectDIESELESSENCEHYBRIDE ELECTRIQUEPUISSANCE FISCALEBackNextUSAGE PRÉVU DU VÉHICULEPlease selectvie privée + trajet domicileprofessionnelprivéeMODE DE PARKING LA NUITPlease selectvoie publiqueterrain, parking collectif privé closgarage, box privé closCODE POSTAL OU VILLE DU LIEU DE STATIONNEMENT LA NUITBackNextConducteurPrénomNom de familleTELEPHONE*Adresse électronique*BackNextSECURITE*ceci permet d'éviter les spams, merciBackSendThis field should be left blank
